_________________________________
           (ime i prezime/naziv tvrtke)

_________________________________
      (adresa-mjesto, ulica i kućni broj)

_________________________________
                        (OIB)

_________________________________
                (telefon/mobitel)

________________________________
                    (e-mail)
GRAD VIROVITICA
Upravni odjel za komunalne poslove i graditeljstvo
Trg kralja Zvonimira 1
33000 Virovitica

PREDMET: Zahtjev za privremeno korištenje površine javne namjene za sudjelovanje u posebnoj  tematskoj zoni „WinePark 2026.“ (sajam vina, sira i pršuta) u sklopu proslave Dana grada „Rokovo 2026.“
				
	Molim Naslov da mi odobri privremeno korištenje površine javne namjene u Virovitici na 

lokaciji Gradski park Virovitica, gornja etaža, u vremenskom razdoblju od 13. do 16. kolovoza 2026. godine  u svrhu  ____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________, 
(opis djelatnosti koja će se obavljati)

ukupne površine  _______________________  m² i pristup elektro-ormariću snage  _______________ kW.

Zahtjevu prilažem:

	1. Fizička osoba - preslika obrtnice
	2. Pravna osoba - preslika izvatka iz sudskog registra
	3. Udruga - rješenje nadležnog tijela o upisu u Registar udruga
	4. OPG - rješenje o upisu u Upisnik obiteljskih poljoprivrednih gospodarstava i/ili dopunskih djelatnosti
	5. Prodavatelji vina i alkoholnih pića - dokaz o statusu obveznika trošarine
	6. Preslika osobne iskaznice odgovorne/ovlaštene osobe
7. Kratak opis ponude (obvezni prilozi: popis vina (minimalno tri etikete) i/ili popis vrsta sireva/pršuta/povezanih proizvoda te podrijetlo proizvoda)
	8. Upravna pristojba u iznosu od 2,65 eura
			
Sukladno Uredbi (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. godine o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ potpisom ovog Zahtjeva dajem privolu Gradu Virovitici, da prikuplja moje osobne podatke te ih obrađuje. Voditelj obrade osobnih podataka poduzima sve tehničke i organizacijske mjere za zaštitu osobnih podataka. Slijedom navedenog, potvrđujem da sam upoznat s mogućnošću da u bilo koje vrijeme mogu povući privolu bez bilo kakvih negativnih posljedica.

U Virovitici,  ___________________________.
  										       Potpis podnositelja:
	
__________________________