_________________________________
           (ime i prezime/naziv tvrtke)

_________________________________
      (adresa-mjesto, ulica i kućni broj)

_________________________________
                        (OIB)

_________________________________
                (telefon/mobitel)

________________________________
                    (e-mail)
GRAD VIROVITICA
Upravni odjel za komunalne poslove i graditeljstvo
Trg kralja Zvonimira 1
33000 Virovitica

PREDMET: Zahtjev za privremeno korištenje površine javne namjene za dan Grada Virovitice „Rokovo 2026.“
				
	Molim Naslov da mi odobri privremeno korištenje površine javne namjene na lokaciji u Virovitici na 

adresi _______________________ - polje broj _____________, u vremenskom razdoblju od ______________  

do  ______________  u svrhu  _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________, 
(opis djelatnosti koja će se obavljati)

ukupne površine  _______________________  m² i pristup elektro-ormariću snage  _______________ kW.

Zahtjevu prilažem:

	1. Fizička osoba - preslika obrtnice
	2. Pravna osoba - preslika izvatka iz sudskog registra
	4. Upravna pristojba u iznosu od 2,65 eura 

Sukladno Uredbi (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. godine o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ potpisom ovog Zahtjeva dajem privolu Gradu Virovitici, da prikuplja moje osobne podatke te ih obrađuje. Voditelj obrade osobnih podataka poduzima sve tehničke i organizacijske mjere za zaštitu osobnih podataka. Slijedom navedenog, potvrđujem da sam upoznat s mogućnošću da u bilo koje vrijeme mogu povući privolu bez bilo kakvih negativnih posljedica.

U Virovitici,  ___________________________.
  										       Potpis podnositelja:
	
__________________________