_________________________________
    (ime i prezime podnositelja zahtjeva)

_________________________________
      (adresa-mjesto, ulica i kućni broj)

_________________________________
                        (OIB)

_________________________________
               (telefon/mobitel)
GRAD VIROVITICA
Upravni odjel za financije i gospodarstvo
Odsjek za financije
Trg kralja Zvonimira 1
33000 Virovitica

PREDMET: Zahtjev za izdavanje Potvrde o podmirenim dospjelim obvezama prema Gradu Virovitici
	           - podnosi se

	Molim Naslov da mi izda potvrdu podmirenim dospjelim obvezama prema Gradu Virovitici, u svrhu 

učestvovanja na natječaju za __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Zahtjevu prilažem:

	1. Upravnu pristojbu u iznosu od 2 x 2,65 eura (fiksni tečaj konverzije: 1 euro = 7,53450 kn)

Sukladno Uredbi (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. godine o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ potpisom ovog Zahtjeva dajem privolu Gradu Virovitici, da prikuplja moje osobne podatke te ih obrađuje. Voditelj obrade osobnih podataka poduzima sve tehničke i organizacijske mjere za zaštitu osobnih podataka. Slijedom navedenog, potvrđujem da sam upoznat s mogućnošću da u bilo koje vrijeme mogu povući privolu bez bilo kakvih negativnih posljedica.

U Virovitici,  ___________________________.

  										       Potpis podnositelja:
	
__________________________